A taxatividade mitigada do rol da ANS, segundo o STJ.
Em recentíssima decisão de um recurso especial, o STJ adotou o entendimento da taxatividade mitigada para fornecimento dos medicamentos previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas o que isto significa? Vejamos no texto abaixo:
A TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS
Em julgamento finalizado nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Vejamos as teses fixadas:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Em suma, esta foi a decisão do STJ. Segundo o Ministro Luis Felipe Salomão, que defendeu a taxatividade, ponderou que essa decisão garantiria aos beneficiados que os preços não se elevariam. Mas o que observamos em decisões que vem se espalhando no Brasil, é um cenário diametralmente contrário.
Com o efeito processual desta decisão, os planos de saúde podem questionar o direito daqueles pacientes que, em casos excepcionais, precisam ser atendidos por tratamentos igualmente excepcionais.
É que, em se tratando de rol taxativo, compete ao paciente demonstrar a gravidade do seu tratamento, bem como o direito de ser atendido por um medicamente não previsto naquele rol. Ou seja, o acesso à saúde tornou-se, na prática, mais dificultoso, principalmente no aspecto processual e na prática, impossível.
Notadamente se ficasse definido, como ponderou a Ilustre Ministra Nancy Andrighi, o rol exemplificativo o acesso ao tratamento médico adequado seria mais fácil. Vejamos um trecho do voto:
O rol de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, enquanto importante instrumento de orientação quanto ao que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando previamente o consumidor do direito de se beneficiar de todos os possíveis procedimentos ou eventos em saúde que se façam necessários para o seu tratamento.
CONCLUSÃO
Com a decisão do STJ, é importante avaliar cada caso e verificar a excepcionalidade do tratamento, para que seja levado à apreciação jurisdicional, embarcado com documentos e provas suficientes que demonstrem o direito do paciente de ser atendido por um tratamento/medicamento não previsto no rol da ANS.